EK 3 : KATILIM BEYAN FORMU

Mustafa Nevzat İlaç SanayiA.Ş.’ye

Şirketinizin gerçekleştirdiği ve/veya sponsor olduğu bilimsel ve eğitsel toplantılara katılımım için yürürlükte bulunan ve 14.10.2012 tarihli resmi gazetede yayınlanan “Beşeri Tıbbi ÜrünlerinTanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik” ile Sağlık Bakanlığı, İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü tarafından yayınlanan ve bilimsel toplantılara katılım kurallarınI düzenleyen 22.12.2011 tarihli “Tanıtım Kılavuzu” çerçevesinde:

Tanıtım Kılavuzunun toplantı bildirimi için gerekli kıldığı aşağıda yer alan TC kimlik numaram ile diğer bilgilerimin Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü ilgili very tabanına, adıma toplantı katılımımla ilgili başvuru, giriş ve ilgili tüm işlemlerin yapılmasına ve gerekli diğer toplantı bildirim işlemlerinin tamamlanmasına, anılan “Yönetmelik” ve “Kılavuz” çerçevesinde bilimsel ve eğitsel toplantı katılımları için Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nezdinde yapılması gerekli tüm işlemlerin yerine getirilmesine

İzin ve onay verdiğimi Kabul ve beyan ederim.

Hekim Ad Soyad  :

TC Kimlik No                         :

Sicil No                   :

Çalıştığı Kurum ve Birimi:

İl ve İlçesi                               :

Branş / Meslek     :

Ünvanı                                  :

DoğumTarihi                        :

İşbu formda yer alan bilgiler Mustafa Nevzat İlaç Sanayi A.Ş. ile yukarıda anılan Yönetmelik ve Kılavuz gereğince paylaşılmakta olup, bu düzenlemelerde yer alan kapsam dışında kullanılmayacak ve ilgisi olmayan üçüncü kişilerle paylaşılmayacaktır. Bu bilgiler usulune uygun biçimde arşivlenecektir.Bununla beraber,Mustafa Nevzat İlaç Sanayi A.Ş., mahkemeler tarafından tespitedilmesi koşuluyla ağır ihmal ve kusuru dışında herhangi bir talep ya da zarardan sorumlu tutulamaz.

AdSoyad                               :

Tarih                                     :   ..../...../2013

İmza                                      :  .....................